ご予約・お問い合わせ

CONTACT

マインドスペースへのご予約・お問い合わせは下記メールフォームよりお願いいたします。

※当カウンセリングのご利用については、利用規約をご覧ください。

 

    お名前(必須)
    年齢
    性別
    職業
    メールアドレス (必須)
    メールアドレス (確認用に再入力)
    お電話番号
    ご相談・お問い合わせ内容
    ※主な悩み・相談したいこと・困っていること等。その他、お問い合わせ内容もこちらにご記入ください。
    上記の内容で見られる症状
    (眠れない等)
    上記の内容で精神科、心療内科を受診したことがある
    カウンセリングご希望曜日
    カウンセリングご希望時間帯
    ご希望のお支払い方法
    その他備考
    送信確認(必須)